苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤和苓桂味甘汤，4个方剂属于大名鼎鼎的“苓桂剂”类方，只有“术”、“枣”、“姜”、“味”一字不同，但整个方剂的调理方向、使用场景均发生巨大变化，很多人搞不清这4个方剂的区别和使用情景，中医带你深入分析了解，拨开迷雾。

中医临床苓桂剂类“正方”共7个，何谓“正方”？就是原生的基础方，并非后世的衍生方。分别是：五苓散、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓泽泻汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤、防己茯苓汤。其中五苓散是核心基础方，4个苓桂类方剂是重要支柱。

这4个苓桂类方剂，全部出自《伤寒杂病论》，对应“水气类”病症，即人体有形的水饮和无形的水寒，均因心脾肾阳气虚衰引起。它们各种的配伍组成是怎么样的？

苓桂术甘汤，全称是“茯苓桂枝白术甘草汤”，由茯苓、桂枝、白术、甘草4味药组成。

苓桂枣甘汤，全称是“茯苓桂枝甘草大枣汤”，由茯苓、桂枝、甘草、大枣4味药组成。

苓桂姜甘汤，全称是“茯苓桂枝生姜甘草汤”，又叫茯苓甘草汤，由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。

苓桂味甘汤，全称是“茯苓桂枝五味甘草汤”，由茯苓、桂枝、五味子、甘草组成。

苓桂剂类方，主要配伍是茯苓+桂枝，该药对温阳化气行水，能调治身体水液代谢异常引起的水肿、水气上冲等问题，具体症状是心下悸、脐下悸，气从小腹上冲于胸，气逆，呕恶，浑身不舒服。

苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤和苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤，它们共同点有3个：

一是根本病机均为阳气不足，衍化病机为水饮内停。

二是核心药对是桂枝+甘草同用，阴寒内结可除，阳气重新升发，水饮消解。

三是方剂均重用茯苓淡渗利水，目的是治标，茯苓+桂枝+甘草配伍，锦上添花，温补阳气，祛除水饮，标本兼治。

四是作为治水气病的“苓桂剂”群组，各自衍生出不少化裁方，拓展了治水气病应用范围，学中医必学此类方剂。

那么，这4个方剂在临床使用上，各自如何区分，分别体现了什么精髓？

一、苓桂术甘汤

条文见于《伤寒论》第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸…茯苓桂枝白术甘草汤主之。以及《金匮要略》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤适用的场景，是心下逆满+痰饮，引起头眩、目眩，胸胁支满，脉沉和脉紧。这是中焦脾阳不足，水停心下中焦，“汗吐下”后，直损脾阳，脾失健运，胃气受损，水停为饮，土虚不能制水，则水气上冲。

方剂用桂枝+甘草辛甘合化，从心阳入手恢复脾阳，是“虚则补其母”的体现，茯苓淡渗利湿能治本逐邪，用白术的目的，是其味甘苦，治脾虚不运，水湿内停，困阻脾阳所引起的“起床后头眩目眩”。

起床后天旋地转，原因有两个：一是脾阳升清之路径受困，二是水饮上冲扰动清阳，用白术培土制水，除湿安神，运化水邪。为了强化除眩作用，特别组成“白术+茯苓”药对，补泻结合，水湿可除。

所以苓桂术甘汤治的是中焦脾阳不足，水湿停聚内渗，清阳不起所引起的“眩”。

二、苓桂枣甘汤

条文见于《伤寒论》第65条，以及《金匮要略·奔豚病》：发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。把该方的适用场景说明白了。

苓桂枣甘汤同样是治水饮，为肾之寒水，趁着心阳虚弱，制之不住，欲上冲于心而生悸起惊，与苓桂术甘汤比起来，该方的阳虚和水饮都加重了，所以重用茯苓、桂枝，用量比较大，既攻伐肾寒，又助温心阳以制水，且方剂的煎法有讲究。

苓桂枣甘汤为何重用大枣，而不是用白术？主要是根据辨证，主治奔豚，肾水上冲致悸，而脾病较浅；另外方剂重用茯苓，担心利小便而伤津，用大枣来益气生津，增加一道保险；三是大枣安心养神，缓急止惊，是补脾土平肾水的功效；最后白术与大枣相比，主燥湿，但可能加重下焦冲气上攻的可能。

所以苓桂枣甘汤治的是上焦心阳不足，下焦水饮镇摄无权的悸动之证。

三、苓桂姜甘汤

条文见于《伤寒论》第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。

苓桂姜甘汤的方证同样有心下悸、口淡不渴、水停于胃、汗后脾胃阳虚引起，水湿引起的问题较重，而且可诊断胃中振水声，水邪上迫引起悸而生呕、吐水。

该方用生姜，目的是宣通阳气，和胃散寒，偏于温胃阳，发散水邪，而且茯苓生姜配伍，甘淡渗湿，水饮得出，甘草生姜配伍，甘补中焦，土厚以制水，则水湿引起的呕逆问题可解。

所以苓桂姜甘汤治的是中焦胃阳不足，上焦水饮壅肺引起气冲上逆致呕，和营卫而利水。

四、苓桂味甘汤

条文见于《金匮要略》：青龙汤下已，多唾，口燥…与苓桂五味甘草汤治其气冲。该方主要是气从少腹上冲，所治之水停于下焦，且在外寒里饮的小青龙汤证基础上的，因服用发汗，引起阴阳表里俱虚，外寒里饮加重，水气上逆。

苓桂味甘汤重用茯苓、桂枝，但因水气上冲较重，所以用主酸收的五味子，这是全方的点睛之笔。五味子酸温收敛，入肺肾经，其在上入肺能祛寒化饮，敛肺止咳，在下入肾又能养肾纳气，益阴生津。

当患者前期因为误治温散过度，伤阴伤阳，气虚不制，冲气挟水饮上逆，水寒壅肺，用五味子既能敛气归元，又能益阴纳气，治水气上逆十分合适。临床只要气机逆乱上冲气病，入哮喘、气厥、足冷等问题，都可用苓桂味甘汤。

所以苓桂味甘汤常用于下焦肾阳不足，上焦水气壅肺，冲气上逆的问题。

总之，苓桂剂4个重要支柱方剂，均为4味药组成，而且全方均以茯苓、桂枝、甘草为底子，但一个药不同，临床适用证大不一样，注意结合临床辨证认真体会，可加深理解。用药需辨证和遵医嘱，不能乱用。